Bảo đảm an toàn, phát triển bền vững quỹ Bảo hiểm y tế

Trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam, bảo hiểm y tế (BHYT) từ lâu đã trở thành lá chắn vững chắc, giúp người dân yên tâm tiếp cận dịch vụ y tế, giảm bớt gánh nặng tài chính khi ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, trước xu hướng chi phí y tế không ngừng gia tăng thì việc bảo đảm an toàn, phát triển bền vững quỹ BHYT đang đặt ra những yêu cầu đòi hỏi cần phải có các nhóm giải pháp đồng bộ, linh hoạt, hiệu quả và có tầm nhìn trong dài hạn.

Bác sĩ khám bệnh, chữa bệnh cho người dân tại Bệnh viện cơ sở (Ảnh minh họa)

Thực hiện chi phí khám, chữa bệnh

Những năm gần đây, chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT tại Việt Nam liên tục gia tăng cả về quy mô lẫn tốc độ, phản ánh rõ nét xu hướng gia tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân cũng như sự phát triển của hệ thống y tế.

Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, mỗi năm có khoảng 164,7 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với chi phí hơn 101 nghìn tỷ đồng. Trong 03 tháng đầu năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh BHYT khoảng 43 triệu lượt, với tổng số chi đề nghị thanh toán trên 37,2 nghìn tỷ đồng, tăng hơn 3,5 nghìn tỷ đồng so với số chi khám, chữa bệnh BHYT cùng kỳ năm 2025.

Không chỉ tăng về tổng số, chi phí bình quân cho mỗi lượt KCB cũng có xu hướng tăng rõ rệt. Đặc biệt, với các trường hợp bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo hoặc cần can thiệp kỹ thuật cao, quỹ BHYT đã chi trả hàng trăm triệu đồng cho mỗi ca bệnh. Bên cạnh đó, chi cho dịch vụ kỹ thuật và thuốc cũng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi KCB BHYT…. Điều này không chỉ phản ánh xu hướng gia tăng ứng dụng công nghệ y tế hiện đại mà còn cho thấy chi phí điều trị ngày càng phụ thuộc nhiều vào các kỹ thuật chuyên sâu, thuốc đặc trị và các phương pháp điều trị tiên tiến.

Thực tế, sự gia tăng chi phí KCB BHYT có nhiều yếu tố. Trước hết, độ bao phủ BHYT ngày càng được mở rộng, với tỷ lệ tham gia đạt khoảng 97,06% dân số (tính đến hết tháng 03/2026); khi nhiều người dân được tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế có bảo hiểm chi trả; nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao, không chỉ ở việc điều trị bệnh mà còn hướng tới phát hiện sớm, điều trị kịp thời và nâng cao chất lượng sống; già hóa dân số dẫn đến gia tăng của các bệnh không lây nhiễm như: Tim mạch, ung thư, đái tháo đường và đặc thù điều trị dài hạn, phức tạp; việc ứng dụng rộng rãi các kỹ thuật cao, thuốc sinh học, thiết bị hiện đại; việc nâng mức hưởng, mở rộng nhóm đối tượng được ngân sách hỗ trợ đã góp phần nâng cao tính bao trùm và nhân văn của chính sách, giúp nhiều người dân được tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn….

Những yếu tố nêu trên, đặt ra yêu cầu cần phải tiếp tục đổi mới, nâng cao hiệu quả quản trị quỹ BHYT theo hướng chặt chẽ hơn, minh bạch hơn và bền vững hơn, nhằm bảo đảm quỹ BHYT thực sự phát huy vai trò là trụ cột an sinh xã hội trong dài hạn.

Giải pháp bảo đảm an toàn, bền vững quỹ BHYT

Trong bối cảnh chi phí y tế gia tăng, việc bảo đảm an toàn và bền vững quỹ BHYT đòi hỏi phải triển khai đồng bộ, hiệu quả các nhóm giải pháp mang tính chiến lược, vừa đáp ứng yêu cầu trước mắt, vừa hướng tới mục tiêu lâu dài. BHXH Việt Nam xác định đây là nhiệm vụ then chốt, xuyên suốt trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

Trước hết, công tác kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT tiếp tục được tăng cường, trọng tâm là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, giám định điện tử và khai thác hiệu quả cơ sở dữ liệu. Qua đó, kịp thời phát hiện, ngăn chặn các dấu hiệu bất thường trong sử dụng dịch vụ y tế. Đồng thời, tăng cường phối hợp với ngành y tế trong chuẩn hóa phác đồ điều trị, hoàn thiện hướng dẫn chuyên môn nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng kỹ thuật, thuốc và xét nghiệm.

Bên cạnh đó, việc đổi mới phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT được đẩy mạnh theo hướng hiện đại, từng bước chuyển từ thanh toán theo phí dịch vụ sang các phương thức tiên tiến như định suất, thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG). Đây là giải pháp quan trọng giúp kiểm soát chi phí hiệu quả hơn, đồng thời tạo động lực nâng cao chất lượng điều trị. Công tác truyền thông cũng cần được triển khai thiết thực, dễ tiếp cận, góp phần nâng cao nhận thức, giúp người dân sử dụng chính sách BHYT đúng mục đích, đúng quy định.

Vai trò của Bộ Y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc hoàn thiện thể chế, ban hành và chuẩn hóa phác đồ điều trị, danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, bảo đảm thống nhất và nâng cao chất lượng chuyên môn trong toàn hệ thống. Đồng thời, cần tăng cường thanh tra, kiểm tra, gắn trách nhiệm của các cơ sở KCB với việc sử dụng quỹ BHYT an toàn, hiệu quả, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ.

Một giải pháp mang tính nền tảng là tiếp tục nâng cao năng lực hệ thống y tế cơ sở. Khi tuyến y tế ban đầu đủ mạnh, thực hiện tốt vai trò chăm sóc sức khỏe ban đầu và quản lý bệnh mạn tính tại cộng đồng sẽ góp phần giảm tải cho tuyến trên để tiết kiệm chi phí điều trị không cần thiết.

Cùng với đó, sự tham gia chủ động, có trách nhiệm của người dân giữ vai trò hết sức quan trọng. Người tham gia BHYT cần duy trì tham gia liên tục, sử dụng dịch vụ y tế hợp lý, đúng tuyến; nâng cao ý thức phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe, qua đó góp phần giảm áp lực chi phí lên quỹ.

Về lâu dài, bảo đảm an toàn quỹ BHYT cần được đặt trong tổng thể chiến lược phát triển bền vững hệ thống an sinh xã hội và y tế. Theo đó, tiếp tục hoàn thiện chính sách theo nguyên tắc hài hòa giữa mức đóng và mức hưởng; tăng cường đầu tư cho y tế dự phòng; hiện đại hóa công tác quản trị quỹ theo hướng chuyên nghiệp, minh bạch và với sự phối hợp chặt chẽ giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế và sự đồng hành của người dân tham gia./.