Từ tham mưu đến triển khai thực hiện: Bảo hiểm xã hội Việt Nam tạo chuyển biến mạnh mẽ trong chính sách bảo hiểm y tế

Năm 2025 đánh dấu bước chuyển quan trọng của chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) khi nhiều quy định mới được ban hành nhằm mở rộng độ bao phủ, nâng cao quyền lợi và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cho người dân. Những đổi mới này có sự đóng góp sâu sắc, thực chất của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam - cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT - thông qua công tác tham mưu, đề xuất, xây dựng và hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật liên quan.

Người dân đi khám, chữa bệnh BHYT

Người dân đi khám, chữa bệnh BHYT

Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội khoá XII thông qua ngày 14/11/2008. Sau 15 năm triển khai thi hành, Luật đã thực sự đi vào cuộc sống. Đến nay, toàn quốc đã có hơn 95,15 % dân số tham gia BHYT, khẳng định tính đúng đắn, phù hợp của chính sách BHYT theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro, là cơ chế bảo đảm nguồn tài chính cho nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân, bảo đảm an sinh xã hội và hội nhập quốc tế.

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện đã phát sinh những vướng mắc, bất cập, hạn chế cần được điều chỉnh đã được nêu rõ trong Báo cáo tổng kết 15 năm thực hiện Luật về các nội dung: Đối tượng tham gia; phạm vi được hưởng; đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thông tuyến, chuyển tuyến; hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT; giám định BHYT; quản lý, sử dụng quỹ BHYT…

Bên cạnh đó, thực tiễn cho thấy còn nhiều bất cập trong quy định của luật hiện hành liên quan đến trách nhiệm các bên liên quan thực hiện chính sách BHYT; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT; chưa có cơ chế giải quyết tranh chấp, vướng mắc về BHYT, các chế tài còn thiếu hoặc chưa đủ mạnh để bảo đảm tính tuân thủ và hiệu lực thực thi pháp luật; một số khái niệm và thuật ngữ chưa có hoặc chưa rõ nghĩa trong Luật BHYT…

Vì vậy, với vai trò là cơ quan trực tiếp thực hiện chính sách BHYT, tiếp xúc với người dân, nắm bắt tình hình thực tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đề xuất nhiều nội dung quan trọng được cơ quan chủ trì xây dựng chính sách tiếp thu, thể chế hóa. Những đề xuất quan trọng của Việt Nam trong hoàn thiện chính sách BHYT gồm:

Mở rộng đối tượng tham gia và tăng khả năng tiếp cận BHYT toàn dân: BHXH Việt Nam đề xuất mở rộng đối tượng được ngân sách hỗ trợ, trong đó có nhóm người cao tuổi, người khuyết tật, người thuộc hộ nghèo, cận nghèo và các nhóm yếu thế khác. Đồng thời, kiến nghị hoàn thiện chính sách hỗ trợ tham gia BHYT theo hộ gia đình, tạo điều kiện để người dân duy trì tham gia liên tục, không bị gián đoạn thẻ BHYT.

Hoàn thiện cơ chế quản lý và cân đối quỹ BHYT, tăng tính răn đe và tuân thủ pháp luật: Từ thực tiễn giám định đã chỉ rõ bất cập trong tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ; chậm đóng, nợ đóng BHYT tại một số đơn vị. Trên cơ sở đó, BHXH Việt Nam đề xuất bổ sung quy định chặt chẽ hơn về trách nhiệm của đơn vị sử dụng lao động, cơ sở KCB và cơ quan quản lý Nhà nước; tăng mức xử lý đối với hành vi gian lận BHYT; hoàn thiện quy trình giám định điện tử nhằm ngăn ngừa, phát hiện sớm các hành vi vi phạm.

Mở rộng, nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT: Mở rộng phạm vi chi trả đối với các dịch vụ y tế mới, kỹ thuật cao phù hợp tình hình thực tiễn; Rà soát, điều chỉnh danh mục thuốc và vật tư y tế do quỹ BHYT chi trả theo hướng có lợi cho người bệnh; Bổ sung cơ chế thanh toán linh hoạt nhằm hỗ trợ tốt hơn người bệnh mắc bệnh mãn tính, bệnh nặng, điều trị dài ngày; Xây dựng lộ trình thanh toán BHYT theo DRG để đảm bảo minh bạch, hiệu quả và kiểm soát chi phí.

Đơn giản hóa thủ tục hành chính, thúc đẩy chuyển đổi số trong quản lý và thanh toán BHYT: BHXH Việt Nam tiếp tục kiến nghị hoàn thiện cơ chế giao dịch điện tử, chia sẻ dữ liệu với cơ sở KCB, giảm mạnh hồ sơ giấy tờ. Công tác chuyển đổi số trong lĩnh vực BHYT tiếp tục ghi dấu ấn rõ nét. Toàn bộ hồ sơ khám chữa bệnh BHYT đã được số hóa, giúp rút ngắn thời gian xử lý và nâng cao chất lượng phục vụ. Hiện hơn 36 triệu tài khoản giao dịch điện tử được cấp để sử dụng ứng dụng VssID, giúp người dân có thể thực hiện các thủ tục, tra cứu thông tin BHYT dễ dàng. 100% cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước đã kết nối thông suốt với Hệ thống giám định BHYT điện tử, tạo nền tảng cho việc quản lý, giám sát chi phí minh bạch, hiệu quả.

Đặc biệt, hình thức thanh toán BHYT không dùng tiền mặt ngày càng trở nên phổ biến, đem lại sự tiện lợi cho người bệnh và giảm tải thủ tục hành chính. Bên cạnh đó, ứng dụng VssID - BHXH số tiếp tục được nâng cấp với nhiều tiện ích mới, hỗ trợ người dân dễ dàng tra cứu quyền lợi và theo dõi lịch sử khám chữa bệnh của mình mọi lúc, mọi nơi.

Tăng cường đánh giá chất lượng dịch vụ và mức độ hài lòng của người dân: BHXH Việt Nam đề xuất bổ sung quy định đánh giá sự hài lòng của người bệnh BHYT; hoàn thiện tiêu chí đánh giá chất lượng KCB, đảm bảo người tham gia BHYT được phục vụ ngày càng tốt hơn.

         Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã được Quốc hội thông qua ngày 27/11/2024. Việc ban hành Luật đã hiện thực hóa tất cả những đề xuất quan trọng của BHXH Việt Nam, tạo cơ sở pháp lý để tiếp tục hoàn thiện chính sách BHYT theo hướng mở rộng bao phủ, bảo đảm quyền lợi người tham gia và củng cố nền an sinh y tế một cách bền vững. Hàng loạt nội dung quan trọng được sửa đổi, bổ sung như: mở rộng nhóm đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; bổ sung quyền lợi KCB BHYT cho một số nhóm yếu thế; điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT theo hướng sát thực tiễn nhưng vẫn bảo đảm quyền lợi người bệnh; hoàn thiện cơ chế thanh toán BHYT theo định suất, theo nhóm chẩn đoán (DRG); thúc đẩy chuyển đổi số trong quản lý, giám định, thanh toán BHYT; tăng cường giám sát chất lượng dịch vụ y tế…

Nhờ triển khai quyết liệt, đồng bộ, công tác BHYT trong thời gian qua đã đạt nhiều kết quả tích cực. Tính đến hết ngày 19/12/2025, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 95,16% dân số. Quỹ BHYT tiếp tục bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh cho hơn 195,5 triệu lượt người trong 11 tháng đầu năm. Song song đó, nhiều điểm mới trong chính sách được người dân đánh giá cao, đặc biệt là việc bổ sung quyền lợi, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc và cải thiện các thủ tục liên quan đến khám chữa bệnh BHYT.

Đáng chú ý, các nhóm chính sách hướng đến phụ nữ mang thai, người mắc bệnh mãn tính, học sinh sinh viên, trẻ em dưới 6 tuổi và người cao tuổi đã tạo hiệu ứng tích cực trong xã hội tích. Việc tiếp cận dịch vụ y tế trở nên thuận lợi, nhân văn và bình đẳng hơn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe Nhân dân.

Có thể khẳng định, dấu ấn của BHXH Việt Nam trong xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT thời gian qua thể hiện qua các đề xuất mang tính chiến lược, khả thi và bám sát thực tiễn; qua sự chủ động trong cải cách thủ tục hành chính, thúc đẩy chuyển đổi số; và tinh thần trách nhiệm cao trong tổ chức triển khai, bảo đảm quyền lợi của người tham gia. BHXH Việt Nam tiếp tục đóng vai trò cầu nối quan trọng giữa cơ quan quản lý, ngành Y tế và người dân, góp phần hoàn thiện và vận hành hiệu quả hệ thống BHYT.

Những đổi mới trong chính sách BHYT đã và đang tạo chuyển biến rõ nét trong nhận thức và hành động của người dân, củng cố vững chắc niềm tin vào hệ thống an sinh y tế quốc gia. Qua đó, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, bảo đảm mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe một cách công bằng, bền vững và nhân văn./.